Conceptos actuales de patología anorrectal funcional / Current concepts in functional anorectal disorders

The purpose of the present article is to highlight relevant aspects of anorectal pathology, mainly fiber resistant constipation, fecal incontinence and fecal soiling. A high percentage of patients with fiber resistant constipation correspond to dyssynergic defecation cases. In addition, most patients with dyssinergia and slow colonic transit return to normal after correction of the dyssyinergic condition. For these reasons, the current recommendation is to consider the evaluation of dyssynergic defecation as the initial diagnostic approach in patients with laxative-resistant constipation. Rectal hyposensitivity is an important pathophysiological mechanism involved in both constipation and fecal incontinence. About 80% of fecal incontinence cases present multiple pathological mechanisms, including sphincter insufficiency, rectal hyposensitivity, poor rectal emptying and impaired rectal compliance. Soling and seepage are usually in the context of poor rectal emptying and not in the context of sphincter insufficiency.

El siguiente artículo pretende destacar aspectos relevantes en patología anorrectal funcional, principalmente constipación resistente a fibra, incontinencia fecal y ensuciamiento. Entre los pacientes con constipación resistente a fibra, un alto porcentaje corresponde a defecación disinérgica. Además, la mayoría de los pacientes con defecación disinérgica y tránsito colónico enlentecido normalizan el tránsito tras mejoría de la disinergia. Por estos motivos, la recomendación actual es la evaluación de defecación disinérgica como primera estrategia diagnóstica en los pacientes con constipación refractaria a laxantes. La hiposensibilidad rectal es un mecanismo importante en casos de constipación e incontinencia fecal. Alrededor de 80% de los casos de incontinencia fecal tienen múltiples mecanismos descritos, incluyendo insuficiencia esfinteriana, hiposensibilidad rectal, mal vaciamiento rectal y alteraciones de la complianza rectal. El ensuciamiento suele estar en el contexto de mal vaciamiento rectal y no en el contexto de insuficiencia esfinteriana.

Cuando la constipación no responde a fibra: ¿qué más hacer? / When constipation does not respond to dietary fiber: what else can we do?

Constipation should be defined by symptoms, and is refractory to fiber in about 40 percent of the cases. About 50 percent of these cases caused by a defecatory disorder, usually dyssynergic defecation, which is defined as inadequate relaxation of the pelvic floor during straining. In this cases, biofeedback therapy produces an adequate relief in about 80 percent. It is suggested that ano-rectal manometry with balloon expulsion test should be the first approach in cases of fiber-refractory constipation. In cases of normal ano-rectal test, an evaluation of colonic transit time is suggested. In cases of slow transit constipation, treatment responses are much lower. Osmotic laxatives, especially polyethilenglicol, are recommended in all types of constipation. There are new laxatives, like lubiprostone and linaclotide, and new prokinetics, like prucalopride, that are already available in different countries, that show a reasonable good response profile.

La constipación debe ser definida por síntomas, y es refractaria al uso de fibra en alrededor de 4 por ciento de los casos. En alrededor de 50 por ciento existe un defecto expulsivo, casi siempre defecación disinérgica, la que es definida por una relajación inadecuada del piso pelviano al momento de pujar. Se recomienda un estudio de manometría ano-rectal con test de expulsión del balón como primera opción en estos casos. En los casos de disinergia, la terapia con biofeedback tiene una eficacia del alrededor de 80 por ciento, beneficio que se mantiene a largo plazo. En casos de manometría ano-rectal normal, se sugiere evaluar un tiempo de transito colónico, pues la respuesta de los casos con tránsito lento es bastante menor. En todos los casos de constipación se recomienda el uso de laxantes osmóticos tipo polietilenglicol. Existen nuevos laxantes, como lubiprostona y linaclotide, y nuevos procinéticos como prucalopride, que ya están disponibles en diversos países del mundo, que tienen una eficacia razonable en estos casos.

Biofeedback treatment in chronically constipated patients with dyssynergic defecation / Biofeedback aplicado al tratamiento de pacientes con estreñimiento crónico debido a defecación disinérgica

The aim of this study was to evaluate the effects of electromyographic biofeedback training in chronically constipated patients with dyssynergic defecation. With this purpose, ten patients (4 males, 6 females) with dyssynergic defecation unresponsive to dietary corrections and fibre supplements were selected and enclosed in the study on the basis of fulfilled the Rome III criteria for this functional gastrointestinal disorder. The study was carried out following a series of defined phases: clinical and psychophysiological assessment prior to the treatment (4 weeks), EMG-biofeedback treatment (8 sessions, two per week) and follow-up (4 weeks) one month later. In all phases, four clinical variables were assessed through selfmonitoring (frequency of defecations per week, sensation of incomplete evacuation, difficulty evacuation level, and perianal pain at defecation); moreover, psychophysiological measures were obtained through electromyography (EMG) of the external anal sphincter. Results show significant improvements in psychophysiological measures (EMGactivity during straining to defecate and anismus index), as well as in clinical variables. Biofeedback's benefits were maintained at the follow-up period.

El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del entrenamiento en biofeedback-EMG en pacientes con estreñimiento crónico debido a defecación disinérgica. Con este propósito, 10 pacientes (4 varones, 6 mujeres) con defecación disinérgica que no respondían a correcciones dietéticas y suplementos de fibra, fueron seleccionados e incluidos en el estudio sobre la base de cumplir los criterios Roma III para el diagnóstico de este trastorno funcional gastrointestinal. El estudio se llevó a cabo a lo largo de una serie de fases definidas: evaluación psicofisiológica y clínica previa al tratamiento (4 semanas), tratamiento por medio de biofeedback-EMG (8 sesiones, a razón de dos sesiones semanales) y seguimiento (4 semanas) un mes más tarde. En todas las fases, cuatro variables clínicas fueron evaluadas a través de autorregistro (frecuencia de defecaciones semanales, sensación de evacuación incompleta, nivel de dificultad de la evacuación y dolor perianal en la defecación); además, se obtuvieron medidas psicofisiológicas a través de electromiografía (EMG) del esfínter anal externo. Los resultados muestran mejoras significativas en las medidas psicofisiológicas (actividad-EMG durante el esfuerzo para defecar e índice de anismus), así como en las variables clínicas. Los beneficios del biofeedback se mantuvieron en el período de seguimiento.